Anmeldung – Anmeldung Ergotherapie Lüneburg

Anmeldeformular

Bitte tragen Sie hier Ihre Daten und Angaben ein.

Sie erhalten nach der Anmeldung direkt eine E-Mail mit Ihren Angaben.

1Ärztliche Verordnung

2Daten zur Person und Kontakt

3Verordnung, Arzt und Krankenkasse

4Verordnung ist vorhanden

5Verordnung ist nicht vorhanden

6Grund für Ergotherapie

7Termine

Name

Dieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.

Ärztliche Verordnung

Für die Behandlung ist eine Heilmittelverordnung/Rezept notwendig. Es muss eine ärztliche Abklärung mit einer verbindlichen Zusage für eine Ergotherapie-Verordnung erfolgt sein, bevor Sie sich bei uns anmelden.

Erklärung(erforderlich)

Ja, ich habe oder werde eine Verordnung erhalten.

Daten zur Person und Kontakt

Vorname(erforderlich)

Nachname(erforderlich)

Geburtsdatum(erforderlich)

Adresse(erforderlich)

Straße und Hausnummer Anschrift Zusatz PLZ Ort

Anmeldung und Terminabsprache erfolgt über(erforderlich)

Person selbst (siehe oben)

Kontaktperson

Vorname und Name der Kontaktperson(erforderlich)

Rolle der Kontaktperson(erforderlich)

Sonstige Person Bezeichnung(erforderlich)

Kontaktdaten

Bitte hier Ihre Kontaktdaten eintragen

Telefonnummer 1(erforderlich)

Telefonnummer 2

E-Mail(erforderlich)

Angaben zur Verordnung, dem Arzt und Krankenkasse

Verordnung / Rezept(erforderlich)

Ich habe eine Verordnung

Ich habe eine ärztliche Empfehlung bzw. Zusage für eine Verordnung.

Folgendes steht auf der Verordnung

Die Ergotherapie-Verordnung wurde am DATUM von ARZTNAME ausgestellt.

Datum

Arztname(erforderlich)

Heilmittel nach Maßgabe des Kataloges. Siehe dazu in der Mitte des Rezeptes – Bitte auswählen.

Behandlung auswählen(erforderlich)

Sonstige Angaben auf der Verordnung(erforderlich)

Sonstiges

Wichtige Hinweise bei nicht vorhandener Verordnung

Eine Anmeldung zur Ergotherapie kann nur aufgrund einer ärztlichen Verordnung oder auf ärztliche Anweisung erfolgen.

Die Anmmeldung zur Ergotherapie erfolgt auf ärtzliche Anweisung von ARZTNAME.
Die Verordnung wird ausgestellt, sobald Termine feststehen.

ARZTNAME(erforderlich)

Beratungsgespräch?

ich möchte ein Beratungsgespräch bei Ihnen (Selbstzahler-Leistung)

Krankenversicherung

Auswahl der Krankenversicherung(erforderlich)

Bitte treffen Sie hier Ihre Auswahl. Standardmäßig ist die Gesetzliche Krankenkasse angegeben.

Sonstige Versicherung / Kostenträger(erforderlich)

Was ist der Grund für die Ergotherapie?

Bitte nennen Sie hier kurze Stichpunkte.

Stichpunkte(erforderlich)

Termine für die Ergotherapie

WICHTIG: Bitte geben Sie hier alle generellen Terminmöglichkeiten an. Je mehr Angaben Sie machen können, um so höher ist die Chance auf einen baldigen Beginn der Therapie. Wenn Sie an einem Vormittag oder Nachmittag keinen Termin wahrnehmen möchten, tragen Sie einfach „NEIN“ in das Feld ein.

Behandlungszeiten am Vormittag sind von 8 bis 12:30 Uhr

Derzeit verfügbare Behandlungszeiten am Nachmittag sind von 13:30–14:30 Uhr

MO Vormittag(erforderlich)

MO Nachmittag(erforderlich)

DI Vormittag(erforderlich)

DI Nachmittag(erforderlich)

MI Vormittag(erforderlich)

MI Nachmittag(erforderlich)

DO Vormittag(erforderlich)

DO Nachmittag(erforderlich)

FR Vormittag(erforderlich)

FR Nachmittag(erforderlich)

Platz für Ihre Fragen und Mitteilungen

Nachricht

Einwilligung(erforderlich)

Ich stimme der Datenschutzerklärung zu.

Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Anmeldeformular zur Bearbeitung meiner Anmeldung erhoben und verarbeitet werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an mail@ergotherapie-eo.de widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.